承辦檢察官在洪江市醫(yī)保局查閱醫(yī)保基金記賬憑證等情況。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，事關(guān)人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務(wù)便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某貪污案，正是一起利用職務(wù)便利套取死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

“還有多少詐騙醫(yī)保基金的機(jī)構(gòu)及人員在暗處藏匿？保持嚴(yán)打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)，保障醫(yī)保基金安全，檢察機(jī)關(guān)責(zé)無(wú)旁貸。下一步，我們要督促醫(yī)療管理部門(mén)壓實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，加速信用監(jiān)管建設(shè)，守護(hù)好人民群眾的‘救命錢(qián)’。”4月2日，洪江市檢察院檢察長(zhǎng)李強(qiáng)高在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

得知記者來(lái)意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來(lái)龍去脈。2019年至2021年，擔(dān)任洪江市某鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核員的楊某，利用職務(wù)便利獲取轄區(qū)內(nèi)174名死亡人員名單信息，據(jù)此查詢(xún)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)死者當(dāng)年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過(guò)開(kāi)具虛假門(mén)診處方、繳費(fèi)后再退費(fèi)獲得收費(fèi)票據(jù)等方法，制作虛假醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料，向洪江市醫(yī)保局申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，待報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金額撥付到衛(wèi)生院時(shí)，再利用該院收費(fèi)管理漏洞，在收費(fèi)員不在崗位、自己兼任收費(fèi)員的過(guò)程中，從所收現(xiàn)金中拿出相應(yīng)金額的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金并據(jù)為己有，三年間共套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用6.2萬(wàn)余元。

2021年12月，洪江市衛(wèi)健局發(fā)現(xiàn)楊某利用死亡人員套取醫(yī)保基金后，將線(xiàn)索移送至洪江市監(jiān)察委。洪江市監(jiān)察委在立案調(diào)查過(guò)程中，對(duì)楊某是否具有國(guó)家工作人員身份把握不準(zhǔn)，商請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)提前介入。

“貪污罪的犯罪主體是國(guó)家工作人員，楊某所在的中心衛(wèi)生院系差額撥款的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)患者醫(yī)保報(bào)賬審核、定期維護(hù)農(nóng)合數(shù)據(jù)庫(kù)信息、代收費(fèi)用、管理和經(jīng)手醫(yī)保基金，屬于從事公務(wù)。”洪江市檢察院經(jīng)分析認(rèn)定楊某系國(guó)家工作人員，引導(dǎo)監(jiān)察委調(diào)取楊某身份以及工作職責(zé)等方面的證據(jù)，為后續(xù)指控犯罪夯實(shí)證據(jù)基礎(chǔ)。

審查起訴階段，楊某自愿認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳全部違法所得。2022年2月25日，洪江市檢察院對(duì)該案提起公訴。但在庭審過(guò)程中，楊某卻翻供，拒不認(rèn)罪認(rèn)罰。

“楊某認(rèn)為我們不懂醫(yī)療行業(yè)的程序，取證有困難，所以在庭審中翻供，我們應(yīng)該邀請(qǐng)醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)人士參與到案件中來(lái)，讓他沒(méi)有空子可鉆。”承辦檢察官在討論案件時(shí)提出突破思路。

于是，辦案組邀請(qǐng)醫(yī)保、衛(wèi)健領(lǐng)域的特邀檢察官助理參與案件辦理工作，充分發(fā)揮特邀檢察官助理的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。在大家的共同努力下，辦案檢察官熟悉了衛(wèi)生院醫(yī)保基金的審批、報(bào)銷(xiāo)流程，查找出流程和程序的漏洞，逐一核實(shí)174名死亡人員的死亡證明、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)票據(jù)、死亡人員親屬未參與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)以及衛(wèi)生院賬目與收支等情況，鎖定了證據(jù)鏈條。

最終，2022年7月27日，洪江市法院以貪污罪依法判處楊某有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金10萬(wàn)元。楊某提出上訴，11月25日，懷化市中級(jí)法院依法裁定駁回上訴，維持原判。

楊某作案時(shí)間長(zhǎng)達(dá)三年而未被發(fā)現(xiàn)，暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在醫(yī)保基金使用、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律意識(shí)淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識(shí)不清等問(wèn)題。

洪江市檢察院堅(jiān)持治罪和治理相結(jié)合，進(jìn)一步延伸檢察履職鏈條，結(jié)合正在開(kāi)展的“檢護(hù)民生”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，督促市醫(yī)保局、衛(wèi)健局開(kāi)展醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，開(kāi)展反面典型警示教育，要求積極推進(jìn)信息化建設(shè)，運(yùn)用科技賦能規(guī)范管理，人工日常巡查與系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管緊密結(jié)合，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用監(jiān)管法治化水平，讓覬覦醫(yī)保基金的蛀蟲(chóng)無(wú)洞可鉆，切實(shí)維護(hù)人民群眾合法權(quán)益。

同時(shí)，針對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作人員紀(jì)律意識(shí)、保密意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題，洪江市檢察院向洪江市紀(jì)委監(jiān)委建議依紀(jì)依規(guī)處理，在醫(yī)療行業(yè)系統(tǒng)開(kāi)展警示教育和法治教育，協(xié)同整治醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪，實(shí)現(xiàn)“辦理一案、治理一片”的效果。